ࡱ> 685[#bjbj  .(pa!\pa!\ ff06LLLL'"I U$` Q]'']] LLq]LL]~L)as0,s(]]]]]]]  ]]]]]]]]]]]]]]]]fR : IB|a, dnia............................ .................................................... (nazwisko i imi) .................................................... (adres zamieszkania) ..................................................... WNIOSEK o wydanie informacji o terenie Prosz o wydanie informacji o terenie na ni|ej wymienione dziaBki: 1. ................................................. .......................................... .................................. (miejsce poBo|enia) (nr geodezyjny) (powierzchnia) 2. ................................................. .......................................... .................................. 3. ................................................. .......................................... .................................. 4. ................................................. .......................................... .................................. 5. ................................................. .......................................... .................................. 6. ................................................. .......................................... .................................. Informacja jest mi niezbdna celem przedBo|enia .................................................................. ............................................................. (podpis wnioskodawcy) ZaBczniki: - opBata skarbowa w wysoko[ci 17,00zB O[wiadczenie o wyra|eniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyra|am zgod/ nie wyra|am zgody*) na przetwarzanie przez Urzd Miejski w IB|y, ul. Rynek 11, 27-100 IB|a, moich danych os~HJ>@BRTjlvg\gM:%jh_dh_d0JCJPJUaJh_dh_d0JCJPJaJh_dh_dCJaJjh_dh_dCJUaJ h_dh_d5B*CJaJph$h_dh_dB*CJH*PJaJph$h_dh_d6B*CJPJaJphU!h_dh_dB*CJPJaJph'h_dh_d>*B*CJH*PJaJph$h_dh_d>*B*CJPJaJphh_dh_d5CJaJh_d5CJaJh_d`b`   P R |} $a$  XZ\BDFH.z|~ $ a$gd_dobowych podanych wskBadanym wniosku  dotyczy podanego numeru telefonu, w celu przeprowadzenia postpowania administracyjnego oraz podanego numeru NIP/PESEL*) w celu prawidBowej identyfikacji podmiotu/osoby przy ewentualnej egzekucji w zakresie nale|no[ci wynikajcych z decyzji wydanej na podstawie zBo|onego przez mnie wniosku. O[wiadczam, |e zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE L 119 z04.05.2016) zapoznaBem/zapoznaBam si z klauzul informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych obowizujc w Urzdzie Miejskim w IB|y dostpn na stronie internetowej pod adresem  HYPERLINK "http://www.ilza.pl" www.ilza.pl w zakBadce  Ochrona Danych osobowych i znam przysBugujce mi prawa. 3. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. Informujemy, |e PaDstwa zgoda mo|e zosta cofnita w dowolnym momencie przez wysBanie wiadomo[ci email na adres: ilza@ilza.pl lub zBo|enie osobiste w siedzibie Urzdu Miejskiego w IB|y. *) niepotrzebne skre[li Data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)  "D"""#Z#~##$^`a$gd_d gd_d $ a$gd_d dhgd_d$ & F d^`a$gd_d l "8"D""#(#X#Z#j#|#~##ɵɢܒܒ܇h_dh_dCJaJh_d5B*CJPJaJph$h_dh_d5B*CJPJaJph'h_dh_d6B*CJH*PJaJph$h_dh_d6B*CJPJaJph!h_dh_dB*CJPJaJph$h_dh_d>*B*CJPJaJph,1h. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 8U`8 _d HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (l#  #  X48@0(  B S  ? _Hlk517434957   @B RDW:,^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.RDW_d @@@@@L  @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ CalibriACambria Math"q2ۦۋ2ۦ  !0 KQHP  $P_d2!xx  inwestycjeMaBgorzata Pyzara Oh+'0  < H T `lt| inwestycjeNormalMagorzata Pyzara2Microsoft Office Word@xA@ڱ,^@L[^@*O ՜.+,D՜.+,, hp|  ppp   Tytu 8@ _PID_HLINKSA`-zhttp://www.ilza.pl/  !"#$&'()*+,./012347Root Entry Fga91Table WordDocument.(SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q